שם פרטי *
שם משפחה *
ת.ז. *
אימייל *
טלפון *
עיר *
רחוב *
מספר בית *
לתרומה חד פעמית לחצו פה
סכום תרומה חד פעמי סכום תרומה חודשית קבועה *
הסכום המירבי לתרומה שנתית הוא 1,100 ש"ח (או 91 ש"ח בהוראת קבע חודשית).
אני אזרח/ית ישראל וגילי מעל 18 שנים.
לא תרמתי השנה עם בני משפחתי הסמוכים על שולחני מעל 1,100 ש"ח למפלגת העבודה/הדמוקרטים כולל תרומה זו. אינני תורם/ת בשם או מטעם תאגיד. כרטיס האשראי המשמש לתרומה הוא כרטיס פרטי שלי ואני בעל/ת הרשאה לחיובו. ידוע לי ששמי כתורם/ת יתפרסם באתר מבקר המדינה.